Voici le formulaire que tout enfant adopté doit compléter pour faire une demande de renseignements d’origine, depuis l’adoption de la loi 113, en vigueur depuis le 18 juin dernier.
Demande de communication d’identité
Cette demande permet de recevoir, pour la personne adoptée, son identité d’origine ainsi que celle de ses parents d’origine. Pour le parent d’orgine, cette demande permet de recevoir les prénom et nom donnés à son enfant suivant son adoption, une fois ce dernier devenu majeur.
A. Renseignements sur l’identité de la personne qui remplit le formulaire
Nom ________________________________________________________________________
Prénom
Date de naissance (année-mois-jour) Féminin Masculin
Numéro d’assurance maladie (facultatif)
Numéro d’assurance sociale (facultatif) _________________________________________
Adresse actuelle (numéro, rue, appartement, ville, province et code postal)
_____________________________________________________________________________________________
Téléphone à la maison __________________________ au travail ______________________
Téléphone cellulaire ________________________
Courriel _________________________________________________
Nom et prénom de votre mère tel qu’il apparaît à votre certificat de naissance (pour des fins de confirmation de votre identité) : ____________________________________________________
Statut
Je fais ma demande à titre de :
personne adoptée personne adoptable non adoptée parent d’origine membre de la fratrie d’origine (frère, sœur) d’une personne adoptée
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B. Demande
Veuillez remplir la section correspondant à votre statut. Si vous êtes :
– une personne adoptée ou une personne adoptable non adoptée, remplissez la section 1;
– un parent d’origine, remplissez la section 2;
– membre de la fratrie d’origine d’une personne adoptée, remplissez la section 3
Section 1 – Demande d’une personne adoptée ou d’une personne adoptable non adoptée
IMPORTANT
Si vous avez moins de 14 ans, vous devez joindre à la demande l’autorisation de vos parents adoptifs ou de votre tuteur ou tutrice, le cas échéant.
Objet de la demande
Pour chacun des énoncés ci-dessous, répondez par oui ou par non en cochant la case appropriée.
OUI NON
1. Je désire obtenir mes nom(s) et prénom(s) d’origine.
2. Je désire obtenir les nom(s) et prénom(s) de ma mère d’origine.
3. Je désire obtenir les nom(s) et prénom(s) de mon père d’origine.
4. Je désire obtenir les nom(s) et prénom(s) d’un membre de ma fratrie d’origine si celui-ci a demandé la communication des renseignements concernant mon identité.
5. Je désire obtenir les renseignements permettant de communiquer avec un membre de ma fratrie d’origine si celui-ci a demandé à prendre contact avec moi (retrouvailles).
Renseignements à fournir
Pour chacun des éléments d’information demandés ci-dessous, soyez le plus précis possible.
Vos nom(s) et prénom(s) à la naissance (si connus) :
___________________________________________________________________________
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Votre lieu de naissance (ex. : nom de l’hôpital, de la crèche ou de la maison de naissance, ville, région, province) :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prénom(s) et nom(s) du(des) parent(s) adoptif(s) : ____________________________________________________________________________
Lieu de résidence de vos parents adoptifs au moment de votre adoption :
_____________________________________________________________________________
Renseignements personnels sur la ou les personnes recherchées (si connus) :
Mère d’origine
Père d’origine
Membre de la fratrie d’origine
Nom à la naissance
Prénom à la naissance
Date de naissance (année-mois-jour)
Lieu de naissance
Lieu de résidence au moment de la naissance
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Section 2 – Demande d’un parent d’origine
Objet de la demande
Je soussigné ou soussignée, __________________________________________, désire obtenir les nom(s) et prénom(s) donnés à mon enfant à la suite de son adoption.
Renseignements sur l’enfant que vous avez confié en adoption
Pour chacun des éléments d’information demandés ci-dessous, soyez le plus précis possible.
Nom(s) et prénom(s) donnés à la naissance (si connus) :
__________________________________________________________________
Date de naissance (année-mois-jour) : _________________________
Sexe : Féminin Masculin
Pseudonyme ou nom de la mère biologique utilisé au moment de la naissance (le cas échéant) :
______________________________________________________________________________
Lieu de naissance (ex. : nom de l’hôpital, de la crèche ou de la maison de naissance, ville, région, province) :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Section 3 – Demande d’un membre d’une fratrie d’origine d’une personne adoptée
Important
Veuillez indiquer votre lien d’origine avec la personne recherchée : maternel paternel
Objet de la demande
Pour chacun des énoncés ci-dessous, répondez par oui ou par non en cochant la case appropriée.
OUI NON
1. Je désire obtenir les nom(s) et prénom(s) d’un membre de ma fratrie d’origine si celui-ci a demandé la communication des renseignements concernant mon identité.
2. Je désire obtenir les renseignements permettant de communiquer avec un membre de ma fratrie d’origine si celui-ci a demandé à prendre contact avec moi (retrouvailles).
Renseignements personnels sur la personne recherchée
Prénom(s) et nom(s) donnés à la naissance (si connus) : _______________
Date de naissance (année-mois-jour) : _________________________
Lieu de naissance (ex. : nom de l’hôpital, de la crèche ou de la maison de naissance, ville, région, province) : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Renseignements personnels sur les parents biologiques de la personne recherchée (si connus) :
Mère biologique
Père biologique
Nom à la naissance
Prénom à la naissance
Date de naissance
Lieu de naissance
Lieu de résidence au moment de la naissance
Personne vivante ou décédée*
* Dans le cas d’une personne décédée, veuillez joindre une preuve de décès si disponible.
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C. Signature et pièces d’identité
En foi de quoi, j’ai signé à ________________________________,
Ville
le ____ jour du mois de _________________ de l’année ________.
Signature : ____________________________________________
PIÈCES D’IDENTITÉ
Si vous êtes un parent d’origine, une personne adoptée, une personne adoptable non adoptée, veuillez joindre au formulaire une copie de deux (2) pièces d’identité officielles* dont au moins une comportant votre photo et signature.
Si vous êtes une personne adoptée de moins de 14 ans, veuillez joindre au formulaire :
– l’autorisation de vos parents adoptifs ou de votre tuteur ou tutrice, le cas échéant ;
– une copie de deux (2) pièces d’identité officielles* dont au moins une comportant votre photo et votre signature.
*Les pièces d’identité officielles acceptées sont la carte d’assurance maladie, le permis de conduire, le certificat de naissance, le passeport et la carte de citoyenneté canadienne.
Vous pouvez également joindre une copie de tous documents que vous jugez utiles dans le traitement de votre demande.
Ni noire Ni blanche 